Европейские рекомендации
Травматолог - главная ›› Европейские рекомендации ›› Эндопротезирование суставов - статьи

Европейские рекомендации


Page 1
Цель. Пересмотр рекомендаций EULAR по лечению остеоартроза (ОА) коленных суставов на основе данных доказательной медицины и оценки мнения экспертов. Методы. Поиск литературных источников и разработка данного консенсуса были сфокусированы на ОА коленных суставов, документированном клинической и/или рентгенологической картиной ОА в любом отделе коленного сустава. Публикации, касающиеся комбинированной терапии и ОА иной локализации, были исключены. Литературный поиск осуществляли по заданной теме и ключевым словам в базах данных Medline и EMBASE. Для ранее описанных методов лечения поиск охватывал период с января 1999 г. по февраль 2002 г., а для ранее мало изученных-с 1966 г. по февраль 2002 г. Был рассчитан уровень доказательности для каждого отдельно взятого метода лечения. Так же по каждой публикации были определены уровень ее качества в баллах (QS), оценивалась выраженность терапевтического эффекта в сравнении с плацебо (где это представлялось возможным) и профиль токсичности каждого метода лечения. Результаты. В результате поиска выявлены 497 новых публикаций, в том числе 103, освещающих результаты различных методов лечения и также включенных в общий анализ. Всего выделено 33 метода терапии ОА коленных суставов. Из анализа были исключены более ранние исследования, охватывающие больных с распространенным ОА. В целом для проведения анализа было отобрано 545 публикаций. На основании данных литературного поиска и мнения экспертов с помощью 5- стадийного метода Delphi определены 10 рекомендаций по лечению коленного ОА. На основании экспертных мнений и с помощью того же метода еще 10 положений были выделены как заслуживающие дальнейшего изучения. Заключение. Пересмотренные рекомендации позволяют сохранить некоторые из ранее предложенных (2000) методов лечения, однако содержат во многих случаях измененные и новые положения. Разработка рекомендаций EULAR, основанных на медицине доказательств, позволяет ответить на наиболее актуальные клинические вопросы, возникающие в связи с обилием методов лечения ОА коленных суставов. 1 Рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR) 2003 года: доказательный подход к лечению остеоартроза коленных суставов: Отчет специальной Комиссии постоянного Комитета по международным клиническим, в том числе терапевтическим, исследованиям (ESCISIT)* EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report or a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT)* K M Jordan, N K Arden, M Doherty, B Bannwarth, J W J Bijlsma, P Dieppe, K Gunther, H Hauselmann, G Herrero-Beaumont, P Kaklamanis, S Lohman-der, B Leeb, M Lequesne, B Mazieres, E Martin-Mola, K Pavelka, A Pendle-ton, L Punzi, U Serni, B Swoboda, G Verbruggen, I Zimmerman-Gorska, M Dougados * Опубликовано в Ann Rheum Dis 2003,62:1145-1155. doi: 10.1136/ard.2003.011742 О стеоартроз (ОА)-наиболее распространенное за- болевание суставов в западных странах. Он хара- ктеризуется локальной потерей суставного хря- ща и замещением по центру и краям дефекта костной тканью. ОА коленного сустава, чаще всего страдающего из крупных суставов, проявляется инвалидизирующей симптоматикой приблизительно у 10% населения стар- ше 55 лет, у четверти из которых выявляется выражен- ная инвалидизация [1]. Риск утраты трудоспособности ввиду ОА коленных суставов так же велик, как при сер- дечно-сосудистой патологии, и выше, чем при любых других заболеваниях у лиц пожилого возраста [2]. В не- давнем отчете ВОЗ о социальных последствиях заболе- ваний указывается, что гонартроз выходит на четвертое место среди причин нетрудоспособности у женщин и восьмое-у мужчин [3]. Ежегодные расходы, связанные с ОА, огромны, что обусловлено высокими распространен- ностью заболевания и затратами на лечение. Рентгено- логические признаки ОА коленных суставов обнаружи- ваются у 30% лиц обоих полов старше 65 лет [4], среди которых лишь одна треть отмечает наличие клиниче- ских симптомов. Ежегодная частота выполнения артро- пластики среди европейцев в возрасте старше 65 лет варьирует в разных странах, составляя в среднем 0,5-0,7 на 1000 [5]. Среди многочисленных этиологических факторов воз- никновения ОА коленных суставов наибольшее значе- ние придается общим конституциональным (например, старение, пол, ожирение, наследственность, репродук- тивные особенности) и местным неблагоприятным меха- ническим факторам (травмы, профессиональные и быто- вые факторы, осанка) [6,7]. В высокой распространенно- сти гонартроза важную роль играют генетические фак- торы, что подтверждается высоким индексом наследова- ния заболевания (0,39-0,65 среди близнецов) независимо от предрасполагающих факторов внешней среды или демографических особенностей [8]. ОА коленных суставов характеризуется болевым синдро- мом и функциональной недостаточностью. Физическая не- трудоспособность, обусловленная болью и ограничением Struktum_broshura 9/1/04 10:49 Page 1


Page 2

2 функциональной активности суставов, приводит к сниже- нию качества жизни и повышению риска развития сопутст- вующей патологии и смертности. Современные подходы к лечению преследуют цель уменьшения патологической симптоматики с помощью различных методов: • нефармакологическое лечение (например, образова- тельные программы, физические упражнения, изме- нение образа жизни); • фармакологическое лечение [например, парацета- мол, нестероидные противовоспалительные препа- раты (НПВП), местное лечение]; • инвазивные методы лечения (например, внутрисус- тавные инъекции, лаваж, артропластика). Основными задачами проводимого лечения являются: • обучение пациентов основам ОА и методам его лечения; • уменьшение болевого синдрома; • улучшение функции пораженного сустава и умень- шение нетрудоспособности; • предотвращение или замедление прогрессирования заболевания и его осложнений. Современные данные об эффективности и целесообраз- ности различных методов лечения отличаются большим разбросом. Ранее Рекомендации по лечению ОА коленных и тазо- бедренных суставов были опубликованы Королевским Колледжем Врачей - Royal College of Physicians [9] и Американским Колледжем ревматологов - ACR [10]. В 1998 году EULAR создала рабочую группу по оценке ме- тодов лечения ОА коленных суставов c позиций доказа- тельной медицины. Результатом работы этой группы стало создание Рекомендаций по лечению этой патоло- гии, представленных в 2000 г. [11]. Тем не менее эти Ре- комендации учитывали лишь ограниченное число тера- певтических подходов и охватывали международный опыт, накопленный до декабря 1998 г. Поэтому нами осу- ществлен пересмотр международных Рекомендаций, ос- нованный на расширении анализа опубликованных ли- тературных данных до февраля 2002 года и включения всех методов лечения ОА коленных суставов. МЕТОДЫ Членство в рабочей группе по созданию Рекомендаций Члены экспертного совета по ОА коленных суставов бы- ли созваны в ноябре 2001 г. для выработки методологии пересмотра базы данных и создания Рекомендаций по лечению ОА коленных суставов с позиций доказатель- ной медицины. По инициативе постоянного Комитета по международным клиническим, в том числе терапевтиче- ским, исследованиям (ESCISIT)* экспертный совет по ОА включал 19 ревматологов, 4 хирургов-ортопедов и 1 научного сотрудника из 13 Европейских стран. Целями работы Совета явились: • описание всех терапевтических подходов к лечению ОА коленных суставов и оценка уровня доказатель- ности каждого из существующих методов; • создание перечня из 10 рекомендаций для лечения больных ОА коленных суставов, его экспертиза с по- зиций доказательной медицины и одобрение экс- пертным Советом (принятие консенсуса); • выработка 10 рекомендаций для проведения после- дующих исследований в области ОА коленных суста- вов с целью совершенствования методики лечения этой патологии. Обзор различных данных лечения ОА с позиций доказательной медицины Стратегия поиска Для поддержания преемственности с уже проведенными анализами литературных данных систематически изу- чали базы данных Medline OVID и BIDS Embase. Для ра- нее описанных методов лечения поиск охватывал период с января 1999 г. по февраль 2002 г., а для ранее мало изу- ченных-с 1966 г. по февраль 2002 г. Стратегия поиска за- ключалась в отборе публикаций в виде оригинальных статей, метаанализов, результатов рандомизированных контролируемых, контролируемых и несравнительных исследований на английском или других европейских языках. Во внимание не принимались статьи, опублико- ванные на иных языках мира. Отбор публикаций В анализ включали все исследования, в которых авторы оценивали эффекты терапии ОА на болевой синдром и/или функциональную активность коленных суставов. Таким образом были выделены 33 терапевтических под- хода; группа НПВП была разделены на две подгруппы: традиционные (неселективные) и ЦОГ-2-селективные НПВП (коксибы), которые в общем рассматривались в качестве одной группы (табл

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11